|
Lamp.II.A Peraturan Meneri Perdagangan R.I
Nomor : 37/M-DAG/per/9/2007
Tanggal : 4 September 2007
PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR
SUKU DINAS KOPERASI,USAHA MIKRO,KECIL DAN MENENGAH DAN PERDAGANGAN
FORMULIR
PENDAFTARAN PERUSAHAAN
PERSEKUTUAN
KOMANDITER (CV)
Kepada
Yth,
Kepala
Suku Dinas Kop,UMKM dan
Perdagangan
Kota Administrasi
Jakarta
Timur
Selaku
Kepala
Kantor Pendaftaran Perusahaan
Kota
Administrasi Jakarta Timur
di –
J A K A R T A
Yang
bertanda tangan di bawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan
sebagaimana dimaksud Undang-Undang nomor
3
tahun 1982 tentang wajib Daftar perusahaan :
|
1.Pendaftaran Baru
|
|
Pembaharuan / Perpanjangan
|
|
Perubahan
|
|
*)
|
|
2.Pembaharuan / Perpanjangan ke
|
|
|
|
BAGIAN
I : DATA PEMILIK
|
Diisi dengan huruf cetak
|
|
1.Nama Pengurus/
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Penanggung Jawab**)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.Tempat Lahir
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tgl. Lahir
|
|
|
-
|
|
|
-
|
|
|
|
|
|
BAGIAN
II : LOKASI PERUSAHAAN
|
|
BAGIAN
III : DATA UMUM PERUSAHAAN
|
|
1.Nama Kelompok Perusahaan/Group(Bila ada)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.Status Perusahaan : Kantor Tunggal
|
|
Kantor Pusat
|
|
Kantor Cabang
|
|
Kantor Pembantu
|
|
Perwakilan
|
|
*)
|
|
Jika Kantor Cabang/ Kantor
Pembantu/ Perwakilan, lengkapi data :
|
|
Provinsi
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kab/Kota/Kodya **)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.Lokasi Unit Produksi (apabila ada)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Provinsi
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kab/Kota/Kodya **)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. a.Nasabah Utama Bank :
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
b.Jumlah Bank dimana
perusahaan ini menjadi nasabah
|
|
|
|
|
6.Bentuk Penanaman Modal PMA
|
|
PMDN
|
|
Lainnya
|
|
*)
|
|
7. a.Tanggal Pendirian
|
|
|
-
|
|
|
-
|
|
|
|
|
b.Tanggal Mulai Kegiatan
|
|
|
-
|
|
|
-
|
|
|
|
|
|
c. Jangka Waktu
Berdirinya Perusahaan
|
|
|
Tahun
|
|
8.Bentuk Kerjasama dengan Pihak Ketiga ( apabila ada ) : Jaringan Internasional
|
|
Jaringan Nasional
|
|
|
Waralaba Internasional
|
|
Waralaba Nasional
|
|
KSO
|
|
Mandiri
|
|
*)
|
|
9. a. Merek Dagang(apabila
ada)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
No.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
b. Pemegang Hak Paten (apabila ada)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
No.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
c. Pemegang Hak Cipta (apabila ada)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
No.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
FORMULIR
PENDAFTARAN
PERSEKUTUAN KOMANDITER
|
|
BAGIAN
IV: LEGALITAS PERUSAHAAN
|
|
|
A. AKTA
PENDIRIAN DAN PENGESAHAN
|
|
Nomor
|
|
|
|
|
|
Tanggal
Pengesahan
|
|
|
-
|
|
|
-
|
|
|
|
|
|
2.Akta Perubahan Terakhir
|
|
Nomor
|
|
|
|
|
|
Tanggal
Pengesahan
|
|
|
-
|
|
|
-
|
|
|
|
|
|
3.Pengesahan Menteri Hukum dan HAM
|
|
Nomor
|
|
|
|
|
|
Tanggal
Pengesahan
|
|
|
-
|
|
|
-
|
|
|
|
|
|
4.Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Akta
Perubahan Anggaran Dasar
|
|
Nomor
|
|
|
|
|
|
Tanggal
Pengesahan
|
|
|
-
|
|
|
-
|
|
|
|
|
|
5.Penerimaan Laporan Perubahan Anggaran Dasar
|
|
Nomor
|
|
|
|
|
|
Tanggal Pengesahan
|
|
|
-
|
|
|
-
|
|
|
|
|
|
6.Penerimaan Pemberitahuan Perubahan
Direksi/Komisaris
|
|
Nomor
|
|
|
|
|
|
Tanggal
Pengesahan
|
|
|
-
|
|
|
-
|
|
|
|
|
|
B. IZIN –
IZIN DAN LEGALITAS LAINNYA YANG DIMILIKI ( SIUP,SII,SIUJK, HO ,SITU,....dst )
|
|
No.
|
Jenis Izin
|
Nomor
|
Dikeluarkan Oleh
|
Tanggal Dikeluarkan
|
Masa Berlaku(Th)
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
|
|
|
Ket:Apabila ruangan pada
formulir tidak cukup,agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan
ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel Perusahaan
|
|
BAGIAN
V : DATA PIMPINAN PERUSAHAAN
|
|
Jumlah Pimpinan Perusahaan : Dirut/Dir.Cabang/Penanggung
Jawab
|
|
Direktur
|
|
Komisaris
|
|
|
No.
|
Kedudukan dalam
Perusahaan
|
Nama Lengkap
|
Tempat/Tanggal Lahir
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Alamat Tetap
|
Kode Pos
|
No. Telepon
|
Kewarganegaraan
|
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
(8)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tanggal Mulai Menduduki
Jabatan
|
Bila sebagai Pemegang Saham
(Khusus
Komisaris/Direktur)
|
Kedudukan dalam
Perusahaan lain
|
Nama Perusahaan
|
|
Jumlah saham yg
Dimiliki (lembar)
|
Jumlah Modal disetor (Rp)
|
|
(9)
|
(10)
|
(11)
|
(12)
|
(13)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Alamat Perusahaan
|
Kode Pos
|
No.Telepon
|
Tgl.Mulai Menduduki
Jabatan
|
|
(14)
|
(15)
|
(16)
|
(17)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ket : Apabila ruangan pada
formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan
ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan Stempel Perusahaan
|
|
BAGIAN
VI : DATA PEMEGANG SAHAM
|
|
Jumlah Pemegang
Saham (selain yang menjabat sebagai
Komisaris dan Direktur) :
|
|
|
|
No.
|
Nama Lengkap
|
Alamat Lengkap
|
Kode Pos
|
No. Telp.
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kewarganegaraan
|
NPWP
|
Jmlh Saham yg Dimiliki(lembar)
|
Jmlh Modal yg disetor(Rp)
|
|
(6)
|
(7)
|
(8)
|
(9)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ket : Apabila ruangan pada
formulir tidak cukup,agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan
ditandatangani Direktur Utama / Penanggung Jawab dan Stempel Perusahaan
|
|
|
BAGIAN
VII : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN
|
|
2.
Kegiatan Usaha Lain :a.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Komoditi/Produk Lain : a.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B. OMZET PERUSAHAAN INI PERTAHUN (setelah perusahaan beroperasi )Rp.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.Modal Dasar Rp.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Banyaknya Saham (Lembar)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Modal Ditempat Rp.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Nilai Nominal
per Saham Rp.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
D. TOTAL ASSET
(setelah perusahaan beroperasi
) Rp.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
E. JUMLAH
KARYAWAN : WNI
|
|
|
|
|
|
|
WNA
|
|
|
|
|
|
|
Total Jumlah
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
F. KEDUDUKAN DALAM MATA RANTAI KEGIATAN USAHA
|
|
Produsen
|
|
Sub. Distributor
|
|
Eksportir
|
|
Distributor/Wholesaler/Grosir
|
|
Importir
|
|
Pengecer
|
|
Agen
|
|
|
Jika
produsen,untuk perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data :
|
|
a.
Kapasitas Terpasang :
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Setahun
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
b.
Kapasitas Produksi per Tahun
:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Setahun
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
c.
Kandungan Komponen Produk
: Lokal
|
|
|
|
|
|
|
|
|
%
|
Impor
|
|
|
|
|
|
|
|
|
%
|
|
Jika Pengecer,sebutkan jenis
usaha : Swalayan/Supermarket
|
|
Toserba/Dep.
Store
|
|
Toko/Kios
|
|
Lainnya
|
|
*)
|
|
BAGIAN
VIII : DATA KHUSUS PERUSAHAAN
|
|
Jenis Perusahaan
: Swasta
|
|
Swasta Tbk/Go
Publik
|
|
Persero
|
|
Persero Tbk/Go
Publik
|
|
*)
|
|
Persh Daerah
|
|
Persh Daerah
Tbk/Go Publik
|
|
|
BAGIAN
IX : KATEGORI PERUSAHAAN
|
|
(Kantor Tunggal Tidak Mengisi)
|
|
Apabila
pendaftaran ini dilakukan oleh Kantor Pusat/Induk,agar disebutkan setiap
Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan
|
|
No.
|
Nama Perusahaan
|
No. TDP
|
Alamat Perusahaan
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kab/Kota/Kodya
|
Propinsi
|
Kode Pos
|
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
No. Telp
|
Status Perusahaan
|
Jenis Kegiatan Usaha
|
|
(8)
|
(9)
|
(10)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ket : Apabila ruangan pada
formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan
ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel Perusahaan
|
|
Demikian formulir
pendaftaran ini diisi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
keterangan tersebut ternyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut
sesuai dengan peraturan perundang – undangan yang berlaku.
|
|
|
Tanda tangan
Pengurus/Penanggung Jawab
Cap/stempel Perusahaan
dan Materai
|
|
Keterangan :
*) Beri tanda v
**) Coret yang tidak perlu
|
Nama : .....................................
Jabatan : .....................................
|
|
|
LEMBAR PENGESAHAN/PENOLAKAN
DAFTAR PERUSAHAAN
(DIISI OLEH PETUGAS KPP)
|
|
2. Nomor Tanda Daftar Perusahaan
|
|
Berlaku s/d Tgl.
|
|
|
-
|
|
|
-
|
|
|
|
|
|
I.
KETERANGAN PENDAFTARAN
|
|
a.
Penyerahan Pertama/Ulangan
|
|
Nomor Agenda :
|
|
Tanggal
|
|
|
-
|
|
|
-
|
|
|
|
|
Paraf Petugas
|
|
|
b. Pengawasan/Peneliti Formulir
|
|
Tanggal
|
|
|
-
|
|
|
-
|
|
|
|
|
Nama
|
|
Paraf Petugas
|
|
|
d. Dicatat
dalam Buku Induk Perusahaan
|
|
Nomor:
|
|
Tanggal
|
|
|
-
|
|
|
-
|
|
|
|
|
Nama Pencatat
|
|
Paraf Petugas
|
|
|
Nomor:
|
|
/
|
|
-
|
|
-
|
|
/
|
|
/
|
|
Tanggal
|
|
|
-
|
|
|
-
|
|
|
|
|
|
II.
PENGENALAN TEMPAT(Lihat
BAGIAN II.2 )
|
|
III.
GOLONGAN POKOK (Lihat BAGIAN VII.A.1 )
|
|
IV.
NOMOR URUT DAFTAR PERUSAHAAN(Lihat Kolom 2 Buku Agenda Penyerahan dan
Pengambilan Formulir)
|
|
|
KEPALA SUKU DINAS KOPERASI, USAHA MIKRO,
KECIL DAN MENENGAH, DAN PERDAGANGAN
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR
SELAKU
KEPALA KANTOR PENDAFTARAN PERUSAHAAN
MOH. JOHAN
AFFANDI
NIP. 196112291989031006
|
|
Tembusan :
1.
Kepala
KPP Pusat;
2.
Kepala
KPP Provinsi;
3.
Perusahaan
yang bersangkutan.
|
|
|
KOP SURAT
PERUSAHAAN
SURAT
PERNYATAAN
Saya
yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
............................................................................................................
Nama Perusahaan :
............................................................................................................
Jabatan :
............................................................................................................
Alamat Perusahaan :
............................................................................................................
............................................................................................................
Sehubungan
permohonan penerbitan atau perubahan Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)/ Tanda
Daftar Perusahaan
(TDP) Perusahaan kami
ke Suku Dinas
Koperasi, Usaha Mikro,
Kecil dan Menengah
dan Perdagangan
Kota Administrasi Jakarta
Timur, maka bersama
ini kami menyatakan tidak memberikan
atau
menjanjikan sesuatu dalam
bentuk apapun kepada
petugas Suku Dinas
Koperasi, Usaha Mikro,
Kecil dan
Menengah dan Perdagangan
Kota Administrasi Jakarta
Timur.
Demikian surat
pernyataan ini dibuat
dengan sebenarnya dan
penuh tanggung jawab.
Jakarta,
..........................................
Yang
membuat pernyataan,
Materai Rp. 6.000,-
Cap Perusahaan
Nama
& Jabatan
( ................................. )
KOP SURAT
PERUSAHAAN
SURAT KUASA
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
...............................................................................................................
Jabatan :
...............................................................................................................
Nama Perusahaan :
...............................................................................................................
Alamat Perusahaan :
...............................................................................................................
...............................................................................................................
Dengan ini memberi
kuasa kepada :
Nama :
...............................................................................................................
Jabatan :
...............................................................................................................
Alamat :
...............................................................................................................
...............................................................................................................
Untuk mengurus/
menyelesaikan surat – surat permohonan izin/ SIUP di
Suku Dinas Koperasi,
Usaha Mikro, Kecil
dan Menengah dan
Perdagangan Kota Administrasi
Jakarta Timur.
Demikian agar dapat
dipergunakan seperlunya.
Jakarta, .................................20.......
Penerima Kuasa,
Pemberi Kuasa,
Materai Rp. 6.000,-
Cap
Perusahaan
Nama Jelas
Nama & Jabatan
(
................................ )
( ................................... )
KOP SURAT PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawahini :
NamaLengkap :
AlamatTempatTinggal :
Jabatandalamperusahaan :
NamaPeruasahaan :
No. Telp/Fax :
(021)
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sejak
perusahaan tersebut didirikan belum pernah memiliki Tanda
Daftar Perusahaan (TDP) yang diterbitkan oleh Suku Dinas Koprasi, Usaha
Mikro, Kecil dan Menengah dan Perdagangan Provinsi DKI Jakarta, Suku Dinas Koprasi,
Usaha Mikro, Kecil dan Menengah dan Perdagangan wilayah Kota Administrasi
Jakarta.
Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar,
saya bersedia menanggung akibat hukum yang ditimbulkan.
|
|
Jakarta, …………………………….
Materai 6000 tandatangan
stempel
..............................................
Direktur Utama
|
No comments:
Post a Comment