Contoh FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP)

FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN

(MIKRO/KECIL/MENENGAH/BESAR*)

Kepada Yth. Pejabat Penerbit SIUP Kepala Dinas Koperasi, Usaha Mikro, Kecil dan Menengah Provinsi DKI Jakarta di           J A K A R T A

DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB Diisi/Diketik dengan huruf cetak

Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan (Mikro/Kecil/Menengah/Besar*) sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia No. 46/M-DAG/PER/9/2009

 

1.      Permohonan SIUP Baru

2.     

X

Permohonan Pendaftaran Ulang, Perubahan SIUP*)

I.    Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab *)

1.      Nama                                        : .........................................

2.      Alamat Tempat Tinggal           : ............................................

3.      Tempat Tanggal Lahir              : .........................................

4.      Nomor Telp./Fax                      : .........................................

5.      Nomor KTP/Paspor                   : .........................................

6.      Kewarganegaraan                    : .........................................

II.      Identitas Perusahaan

1.         Nama Perusahaan                  : .........................................

2.         Alamat Perusahaan                : .........................................

3.         Nomor Telp./Fax                     : (021)

4.         Provinsi                                   : .........................................

5.         Kab./Kota/Kotamadya : .........................................

6.         Kecamatan                              : .........................................

7.         Kelurahan/Desa                      : .........................................

8.         Status                                      : PMA / PMDN / Lain-Lain*)

9.       Kode Pos                                  :

III.    Legalitas Perusahaan

1.      Akta Pendirian

a.      Nomor & Tgl Akta            : .........................................

b.      No. & Tgl. Pengesahan    : .........................................

2.      Akta Perubahan

a.      Nomor & Tgl. Akta           : .........................................

b.      No. & Tgl. Pengesahan    :

IV.    Kekayaan Bersih & Saham

1.      Nilai dan Kekayaan Bersih                 : .........................................

Perusahaan (Tidak termasuk

Tanah dan bangunan tempat

Usaha)

2.      Saham (Khusus untuk Penanaman Modal Asing)

a.      Total Nilai Saham                                    :

b.      Komposisi Kepemilikan Saham

-  Nasional                                     :                       %

-  Asing                                          :                       %

V.      Kegiatan Usaha

1.      Kelembagaan                                     :

2.      Kegiatan Usaha (KBLI 4 Digit)                        :

3.      Barang/Jasa dagangan Utama          :

VI.    Tenaga Kerja

No.	Pendidikan	Laki-Laki	Perempuan	Jumlah
1. 2. 3. 4. 5.	SLTP SLTA Sarjana Muda Sarjana Pasca Sarjana	- - - -	- - - -	- - - -
Jumlah				-

Demikian Surat Permohonan SIUP ini kami buat sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan SIUP yang telah kami miliki dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Jakarta, ......................................... Materai 6000 tandatangan stempel (.........................................) Jabatan

 

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap                        : .........................................

Alamat Tempat Tinggal          : .........................................

Jabatan dalam Perusahaan    : .........................................

Nama Peruasahaan                : .........................................

Alamat Perusahaan                : .........................................

                                               

No. Telp/Fax                            : .........................................

Denganinimenyatakansesungguhnyabahwa :

1.      Perusahaan kami tidak akan melakukan kegiatan usaha yang menyimpang dari SIUP yang diberikan, yaitu :

a.      Perdagangan berjangka komoditi kecuali apabila telah memenuhi ketentuan persyaratan yang ditetapkan untuk dapat melakukan kegiatan perdagangan berjangka komoditi sesuai ketentuan peraturanperundang – undangan yang berlaku.

b.      Perdagangan yang dikaitkan dengan perhimpunan dan masyarakat, pemberian imbalan atau konpensasi yang tidak wajar.

c.       Penyimpangan dari badan usaha, jenis kegiatan usaha dan jenis barang/jasa dagangan utama yang tercantum dalam SIUP, atau penyimpangan dari ketentuan yang berlaku.

2.      Apabila perusahaan kami melakukan penyimpangan sebagaimana pada butir 1, maka perusahaan kami melakukan penyimpangan sebagaimana pada butir 1, makaperusahaan kami bersedia   sewaktu-waktu dicabut SIUP-nya dan atau dituntut sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikiansuratpernyataaninidibuatdenganpenuhkesadaran.

                                                                                               

                                                                                               

Jakarta, ......................................... (.........................................) jabatan

 

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama Lengkap                        : .........................................

Alamat Tempat Tinggal          : .........................................

Jabatan dalam Perusahaan    : .........................................

Nama Peruasahaan                : .........................................

Alamat Perusahaan                : .........................................

                                               

No. Telp/Fax                            : (.........................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sejak perusahaan tersebut didirikan belum pernah memiliki Surat Izin  Usaha Perdagangan (SIUP) yang diterbitkan oleh Suku Dinas Koprasi, Usaha Mikro, Kecil dan Menengah dan Perdagangan Provinsi DKI Jakarta, Suku Dinas Koprasi, Usaha Mikro, Kecil dan Menengah dan Perdagangan wilayah Kota Administrasi Jakarta.

Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menanggung akibat hukum yang ditimbulkan.

Jakarta, ......................................... (.........................................) jabatan

 

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama Lengkap                        : .........................................

Alamat Tempat Tinggal          : .........................................

Jabatan dalam Perusahaan    : .........................................

Nama Peruasahaan                : .........................................

Alamat Perusahaan                : .........................................

                                               

No. Telp/Fax                            : .........................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1.        Alamat / domisili yang telah kami nyatakan diatas adalah benar untuk peruntukan usaha/ perkantoran bukan pemukiman / perumahan.

2.        Atas pengajuan permohonan penerbitan baru atau perubahan SuratIzin Usaha Perdagangan (SIUP) perusahaan kami ke Suku Dinas Koperasi, Usaha Mikro, Kecil  Kota Administrasi Jakarta Timur, kami akan bertanggung jawab dikemudian hari baik secara perdata maupun pidana atas kelengkapan dan kebenaran dokumen dari perusahaan kami.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan SIUP perusahaan yang telah diterbitkan untuk dibatalkan dan dicabut.

                                                                       

                                                                                   

Jakarta,......................................... ......................................... ......................................... Direktur Utama

                                                                                                                                               

 

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap                        : .........................................

Alamat Tempat Tinggal          : .........................................

Jabatan dalam Perusahaan    : .........................................

Nama Peruasahaan                : .........................................

Alamat Perusahaan                : .........................................

                                               

No. Telp/Fax                            : .........................................

Sehubungan dengan permohonan penerbitan atau perubahan Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) / Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Perusahaan kami ke Suku Dinas Koperasi, Usaha Mikro, Kecil dan Menengah dan Perdagangan Kota Administrasi Jakarta Timur, maka bersama ini kami menyatakan tidak memberikan atau menjanjikan sesuatu dalam bentuk apapun kepada petugas Suku Dinas Koperasi, Usaha Mikro, Kecil dan Menengah dan Perdagangan Kota Administrasi Jakarta Timur.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab.

                                                                                                               

                                                                                                               

Jakarta, ......................................... ......................................... ......................................... Direktur Utama

 

NERACA PERUSAHAAN

PER  BULAN FEBRUARI 2014

AKTIVA

PASSIVA

I.   Aktivalancar Kas Bank Piutang Pekerjaan dlm Proses Jumlah (a) II.   AktivaTetap Peralatan dan Mesin Inventaris Jumlah (b):     III.   Aktiva Lainnya

Rp.    10.000.000 Rp.  9.788.000.000 Rp. Rp.         10.000.000 Rp.       200.000.000 Rp. 10.008.000.000

IV.   HutangJangkaPendek HutangDagang Hutan g Pajak HutangLainnya Jumlah (d) : …………. V.   HutangJangkaPanjang (e) VI.   Modal (a+b+c) – (d-e) 1.    Modal Disetor 2.    KekayaanBersih (Netto)

- - - - - Rp. 10.008.000.000

JUMLAH……………………….Rp.10.008.000.000              JUMLAH…………………….……         Rp.10.008.000.000

PiutangJangkaPendek         (s/d enambulan)
PiutangJangkaPanjang (Lebihdarienambulan)
		Jakarta, ......................................... ......................................... ......................................... Direktur Utama

 

No                : .........................................

Hal               : .........................................

Lampiran      :                                                                         

Kepada Yth.

Kepala Dinas Koperasi UMKM dan Perdagangan

Provinsi DKI Jakarta

di

Jakarta

DenganHormat,

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap                                    : .........................................

Jabatan dalam perusahaan                : .........................................

Nama Peruasahaan                            : .........................................

Mengajukan permohonan untuk Perubahan Data SIUP atas nama PT. ......................................... beralamat di Jl. ...........................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

                                                                                                                                               

                                                                                   

Jakarta, ......................................... ......................................... ......................................... Direktur Utama

 

SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama                                                                    :   .........................................

Jabatan                                                                :   .........................................

Nama Perusahaan                                           :   .........................................

Alamat Perusahaan                                         :   .........................................

Dengan ini memeberi kuasa kepada :

Nama                                                                    :   .........................................

Jabatan                                                                :   .........................................

Alamat                                                                  :   .........................................Timur

Untuk mengurus / menyelesaikan surat – surat permohonan izin / SIUP di Suku Dinas Koperasi, Usaha Mikro, Kecil dan Menengah dan Perdagangan Kota Administrasi Jakarta Timur.

Demikian agar dapat dipergunakan seperlunya.

	Jakarta, 25 Maret 2014
	Penerima Kuasa,                                                        PT. ................................................. (.......................................)                                                         (.......................................)